Equipo Educer. 22 de enero de 2013

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Bebés grandes y parto en casa

 

Resumen:

Hay un cierto número de bebés cuyo peso al nacer es notablemente superior a la media sin que esté asociado a ningún problema de salud materna o infantil. El diagnóstico prenatal permite hacer una estimación del peso del bebé en vistas a plantear la mejor estrategia de parto. La estimación ecográfica del peso del bebé por encima de los 4.500 gramos es un factor de riesgo en el parto que, si bien hay que contextualizar, no puede pasarse por alto. Por ello, como criterio general, el parto en casa no es la opción más conveniente en este tipo de situaciones.


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¿La macrosomía es una enfermedad?

La macrosomía es simplemente un tecnicismo para referirse a un bebé grande. Se llaman bebés macrosómicos (del griego macro=grande, soma=cuerpo) a aquellos que al nacer tienen un peso superior a cuatro kilos.  Está en debate la revisión de esta definición para elevar la cifra a cuatro kilos y medio (4.500 gramos) pues es a partir de ese valor cuando aumenta el riesgo de complicaciones en el parto.[1]

Al igual que pasa con los adultos, un peso muy pequeño o muy grande es indicador, en algunos casos, de algún tipo de patología, bien en el bebé, bien en la madre. En otros casos simplemente responde a cuestiones genéticas o de otro tipo y se trata de bebés y madres perfectamente sanos.

Actualmente las técnicas ecográficas permiten obtener una aproximación del peso del bebé antes de que nazca. Se trata de una estimación poco precisa. Todos los profesionales que atendemos partos hemos tenido la experiencia de encontrarnos con bebés cuyo tamaño es significativamente mayor o menor de lo pronosticado en la medición del ecógrafo.

¿Qué problemas presenta el parto de bebés grandes?

El nacimiento humano es posible gracias al preciso ajuste del tamaño y la articulación de los huesos del bebé con la pelvis materna. No en vano nuestra generación es el resultado exitoso de un largo proceso de selección genética. En el caso de que el bebé sea grande el ajuste mecánico entre el bebé y la pelvis de la madre es más crítico por lo que, previsiblemente, el parto puede ser más dificultoso.

Con relación a la salud de la madre el principal riesgo es un posible desgarro del periné con lesión del suelo pélvico o la necesidad de una cesárea.

Distocia de Hombro Parto en CasaPara el bebé también existen mayores riesgos. Por un lado los derivados del nacimiento por cesárea, por otro, en partos vaginales, la distocia de hombros que es la situación en que la cabeza sale al exterior pero los hombros tropiezan con la pelvis. En esa situación ya no es posible plantear una cesárea pues la cabeza está fuera, ni tampoco usar un instrumento. La estrategia obstétrica en esta situación es presionar sobre los hombros a través del abdomen de la madre y tirar del bebé para ayudarle a salir (maniobra de Mc Roberts). Esta maniobra y otras alternativas pueden generar lesiones permanentes en el hombro y el plexo braquial del bebé (el conjunto de nervios que controlan los movimientos del brazo).

¿Cuál es la práctica obstétrica recomendable en bebés grandes?

La práctica obstétrica con relación a bebés grandes en los cuales se han descartado posibles situaciones de enfermedad varía según centros hospitalarios o criterios médicos. Las opciones son fundamentalmente:

  • Inducir el parto antes de que llegue a término

Con esta inducción se pretende que el parto se realice antes de que el bebé sea más grande. Esta práctica, si bien todavía es común en muchos lugares,  está siendo revisada pues no existe evidencia suficiente para afirmar que aporte más beneficios que inconvenientes[2]. Hay que tener en cuenta que, buena parte de las inducciones terminan en cesárea y que, al iniciarse el tratamiento de forma artificial, el bebé puede estar todavía inmaduro en algunos aspectos.

  • Realizar una cesárea programada antes de iniciar el trabajo de parto:

La programación de la cesárea evitará cualquier riesgo de situaciones de distocia de hombros para el bebé. No obstante; a pesar de la generalización de la práctica de la cesárea, hay que seguir recordando que es una intervención quirúrgica mayor, no exenta de riesgos, ni para la madre, ni para el bebé.

  • Realizar una cesárea en el inicio del trabajo de parto

Diversas investigaciones sobre la fisiología de la madre, el desarrollo neurológico del bebé, la instauración de la lactancia y la prevención de enfermedades infantiles parecen aconsejar que la cesárea, en caso de que sea recomendable, no se realice hasta  iniciado el trabajo de parto. En el caso de bebés sanos, no importa el tamaño, no hay, salvo circunstancias especiales o problemas logísticos, ningún problema en demorar la cesárea al inicio espontáneo del parto. Esta sería pues una opción a considerar.

  • Plantear un parto fisiológico y recurrir a la cesárea sólo en caso de que no progrese adecuadamente

No es posible saber a priori cuáles son los límites de la apertura de la pelvis y de la adaptación del cráneo y los hombros de un bebé. Por ello, otra opción es plantear el parto espontáneo y, solo en caso de que no progrese adecuadamente, realizar la cesárea. En esta opción es importante el garantizar todos aquellos recursos que puedan facilitar el proceso fisiológico del parto: libertad de movimientos, uso del agua, intimidad, contención emocional, apoyos, no medicalización…

El criterio en este caso es que, si la cabeza es capaz de ir descendiendo y el parto va progresando con cierta fluidez previsiblemente no habrá problema tampoco con los hombros. Si, en cambio, el proceso es dificultoso, antes de realizar intervenciones (uso de oxitocina sintética, administración de anestesia epidural, instrumentación etc.) es más prudente realizar la cesárea sin tener que esperar a que se dé una situación de urgencia.

¿Podemos plantear un parto en casa en bebés grandes?

Es cierto que, tanto en casa como en los hospitales se han dado partos exitosos de bebés excepcionalmente grandes. Pese a ello hay que decir claramente que la estimación ecográfica del peso del bebé por encima de los 4.500 gramos es un factor de riesgo en el parto que, si bien hay que contextualizar, no puede pasarse por alto.

Hay que recordar que la opción del parto en casa, se ha demostrado segura para la madre y el bebé, solo en partos clasificados de bajo riesgo. Existe suficiente evidencia para afirmar que, a partir de 4.500 gramos el riesgo de distocia de hombros aumenta con el peso del bebé[3] por lo que no pueden ser considerados como partos de bajo riesgo.

Es cierto que el entorno doméstico puede ser, para algunas mujeres, facilitador de un parto vaginal y fisiológico. La técnica a aplicar en el caso de una distocia de hombros puede realizarse tanto en un centro hospitalario como en el propio hogar y también contamos con que los profesionales sanitarios tienen la formación necesaria para garantizar una reanimación de urgencia del bebé. No obstante, solo el hospital garantizaría todos los medios así como  la presencia de neonatólogos en el caso de que, tras un parto previsiblemente difícil, el bebé requiriera de una atención especial.

En la toma de decisiones, que corresponde a los padres, es importante que tengan una información completa sobre el tema y una valoración de los riesgos para el bebé en función de las circunstancias concretas. El incremento de la posibilidad de acabar en una cesárea hace que tenga que estar muy bien prevista la posibilidad de un traslado a un centro hospitalario. Así mismo, la posibilidad de una distocia de hombros requiere la atención de un profesional sanitario con experiencia amplia en este tipo de situaciones así como los medios para garantizar una posible reanimación neonatal.

El profesional tiene la obligación ética de dar una información adecuada, no minimizar los posibles riesgos y adoptar todas las cautelas para garantizar en todo el proceso el bienestar del bebé y la familia. Así mismo, desde el punto de vista deontológico los profesionales sanitarios no deberíamos ofrecernos a acompañar partos domiciliarios en los cuales no se den las condiciones adecuadas de seguridad.

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[1] Macrosomía fetal: ¿Riesgo perinatal?. Cuesta Cuesta, A.; Carrascal Cumplido, A.; Camaño Gutiérrez, I.; Gavilán Cabello, C.; Pérez Serrano, M.; De Matías Martínez, M. Póster presentado en el 30 Congreso de la SEGO. 2009

[2] Induction of labour for suspected fetal macrosomia. Irion O, Boulvain M. Cochrane Database of Systematic Reviews 1998, Issue 2. Art. No.: CD000938. DOI: 10.1002/14651858.CD000938.

[3] Perinatal outcome of fetuses with a birth weight greater than 4500 g: an analysis of 3356 cases Luigi Raio, Fabio Ghezzi, Edoardo Di Naro, Marco Buttarelli, Massimo Franchi, Peter Dürig, Hermann Brühwiler. European journal of obstetrics, gynecology, and reproductive biology 15 August 2003 (volume 109 issue 2 Pages 160-165 DOI: 10.1016/S0301-2115(03)00045-9)