4 noviembre de 2013

AJOG

El American Journal of Obstetrics & Ginecology ha publicado en su número de octubre un estudio sobre los resultados del test de Apgar a los cinco minutos y la detección de convulsiones neonatales o disfunciones neurológicas graves en recién nacidos según el lugar y la atención recibidad en el parto.

La investigación ha sido dirigida por el ginecólogo y obstetra Amos Grünebaum

Tal y como hemos hecho en otros estudios publicados facilitamos la referencia para la lectura del artículo en su fuente original a la vez que proporcionamos la traducción del resumen del trabajo y aportamos nuestra propia reflexión al respecto.

Fuente:
American Journal of Obstetric & Ginecology. Volume 209, número 4 , páginas 323.e1-323.e6, Octubrer 2013

Referencia:
  doi:10.1016/j.ajog.2013.06.025

Citar como:
Grünebaum A, McCullough LB, Sapra KJ, et al. Apgar score of 0 at 5 minutes and neonatal seizures or serious neurologic dysfunction in relation to birth setting. Am J Obstet Gynecol 2013;209:323.e1-6.

Título Original: Apgar score of 0 at 5 minutes and neonatal seizures or serious neurologic dysfunction in relation to birth setting

Autores:

Amos Grünebaum, MD. Laurence B. McCullough, PhD. Katherine J. Sapra, MPH. Robert L. Brent, MD, PhD, DSc (Hon). Malcolm I. Levene, MD, FRCP, FRCPH, FMedSc. Birgit Arabin, MD. Frank A. Chervenak, MD

Enlace:  

artículo en formato web: http://www.ajog.org/article/S0002-9378%2813%2900641-8/abstract

artículo en formato PDF: http://download.journals.elsevierhealth.com/pdfs/journals/0002-9378/PIIS0002937813006418.pdf

Traducción del resumen:  (Traducción no oficial realizada por FRS Educer)

objetivo

Examinar la incidencia de una puntuación de 0 en el test de Apgar a los 5 minutos y la aparición de convulsiones neonatales o disfunciones neurológicas graves para cuatro combinaciones de lugar y atención en el nacimiento (ginecólogo en hospital, matrona en hospital, casa de partos gestionadas por matronas o parteras y partos en casa atendidos por matronas o parteras) en los Estados Unidos de 2007-2010.

Métodos

Se utilizaron los datos de nacimientos recogidos por el Centro Nacional de Estadística del Sistema de Salud y Control de Enfermedades de Estados Unidos  para evaluar los partos atendidos por médicos y matronas o parteras dentro y fuera del hospital durante un período de cuatro años, 2007-2010. Se tuvieron en cuenta los nacimientos únicos con gestaciones de 37 o más semanas y peso al nacer superior o igual a 2.500g. Se analizaron aquellos casos donde se dio un Apgar de 0 puntos a los cinco minutos y convulsiones neonatales o disfunción neurológica grave para cada uno de los cuatro grupos según lugar de nacimiento y persona que realiza la atención (ginecólogo en hospital, matrona en hospital, casa de partos gestionadas por matronas o parteras y partos en casa atendidos por matronas o parteras)

RESULTADOS

Los partos en el hogar (riesgo relativo [ RR ]=10,55) y los nacimientos en casas de partos (RR = 3,56 ) atendidos por parteras o matronas tuvieron un riesgo significativamente mayor de una puntuación de 0 en el test de Apgar a los 5 minutos (P< 0,0001 ) que los partos en hospitales asistido por los médicos o matronas. Los partos en el hogar (RR=3,80 ) y los nacimientos en casas de partos (RR=1,88) atendidos por parteras o matronas tuvieron un riesgo significativamente mayor de convulsiones neonatales o disfunción neurológica grave (P< 0,0001 ) que los nacimientos hospitalarios atendidos por médicos o matronas.

Conclusión

El mayor riesgo de obtener una puntuación de 0 en el test de Apgar a los cinco minutos y convulsiones o disfunción neurológica grave en los nacimientos fuera del hospital debe ser divulgada por los profesionales de obstetricia a las mujeres que manifiesten su interés en el parto fuera del hospital. Los médicos deben hacer frente a los motivos que llevan a las pacientes a plantear partos fuera del hospital mediante la mejora continua de la atención segura y humanizada de pacientes embarazadas, fetos y recién nacidos en los hospitales.


Valoraciones del equipo Educer:

Monigote InterroganteUn 0 en un test de Apgar significa que el bebé no presenta ningún signo de vida (ni siquiera latido cardíaco). Este estudio pone de manifiesto que en Estados Unidos esta situación trágica  es unas 10 veces más probable cuando se trata de un parto domiciliario que cuando se trata de un parto hospitalario.  Según los datos manejados en partos  únicos de más de 37 semanas de gestación y peso al nacer superior a 2.500g aproximadamente 1 de cada 6000 partos hospitalarios dio un Apgar de 0 mientras que en los partos domiciliarios la cifra fue de 1 de cada  600.

En una primera lectura este estudio llega a conclusiones contrarias a las de otro anterior publicado en Reino Unido donde también se compara resultados en el bebé en función del lugar de nacimiento y donde, por lo menos en mujeres que habían parido anteriormente, el parto fuera del hospital (en casa o en casas de partos) producía resultados similares o incluso mejores a los obtenidos en centros hospitalarios.

No es el primer desencuentro, todos los artículos anteriormente publicados por el  American Journal of Obstetrics and Ginecology ( AJOG 2010 las rectificaciones al mismo publicadas en 2011 y AJOG 2012),  se muestran contrarios al parto en casa, a diferencia de los trabajos de otras publicaciones de prestigio sobre el tema (BMJ 2013, Midwifery 2012, revisión Cochrane 2012, Enfermería Comunitaria 2012, BJOG 2009 etc.)

¿Por qué esta disparidad en los resultados?

En primer lugar los resultados son dispares porque están hablando de cosas distintas. El estudio publicado por la AJOG explica los resultados de partos en función de donde efectivamente se dan, con independencia de dónde estaba previsto hacerlo. No diferencia, en los partos domiciliarios, aquellos que fueron atendidos por un profesional sanitario o por parteras sin titulación ya que el término “midwife” se emplea indistintamente tanto para designar a diplomadas en enfermería con especialidad de matrona como para mujeres sin titulación alguna que se dedican a la atención de partos fuera del hospital por iniciativa personal (al respecto puede consultarse http://americanpregnancy.org/labornbirth/midwives.html). El trabajo tampoco distingue entre partos de bajo riesgo o partos de riesgo; de hecho, en la muestra de partos en casa, hay un porcentaje llamativamente alto de partos con más de 42 semanas de gestación y de bebés con pesos superiores a los 4.500g.

Tal y como está realizado el estudio una mujer enferma cuyo parto se produce en el hogar por la imposibilidad de acceder a un hospital con el apoyo de una mujer sin conocimientos obstétricos sería contado como un parto en casa y comparado con los resultados hospitalarios de otra mujer sana con un seguimiento exhaustivo del embarazo que tuviera a su hijo mediante una cesárea programada en un hospital. De esta comparación se llegaría a la conclusión de que los partos hospitalarios son más seguros que los nacimientos domiciliarios y se insta por ello a los profesionales para que disuadan a aquellas mujeres sanas con seguimiento del embarazo y asistencia de una matrona titulada en el parto que optan por el nacimiento en su hogar. Ciertamente la muestra es muy amplia por lo que no se trata de una comparación caso a caso pero el resultado que se mide (un Apgar de 0)  disminuye radicalmente cuando solo se analizan partos de bajo riesgo con asistencia sanitaria, algo que no ocurre en la muestra tomada (según datos de 2009 para EE.UU de cada 100 partos ocurridos en casa solo 19 fueron asistidos por una matrona titulada http://www.cdc.gov/nchs/data/databriefs/db84.pdf)

En otros estudios de referencia se comparan partos en función del lugar donde estaba planificado hacerlo (aunque luego terminen en otro sitio), se diferencia entre partos con atención sanitaria y sin la atención de un profesional sanitario y se eliminan de la muestra aquellos partos en los que hay factores de riesgo detectados en el embarazo. En consecuencia las conclusiones a las que se llegan son muy distintas.

Así pues, si medimos cosas distintas obtenemos resultados distintos y esto no debería sorprendernos. Ahora la pregunta obligada es la siguiente. ¿Por qué el American Journal of Obstetric and Ginecology tiende a publicar artículos donde estos factores confusionales no son mencionados en sus conclusiones?… Esta ya no es una cuestión de ciencia médica sino, más bien, sociológica. Esperamos poder abordar este tema más extensamente en una próxima entrada.

¿Pueden aplicarse estos resultados en España?

En España, debido a la limitación de los datos estadísticos el único estudio realizado al respecto por la Universidad de Alicante y Educer siguió una metodología similar a la del estudio aquí reseñado; no obstante sí que se pudo discriminar aquellos partos domiciliarios (planificados o accidentales, de bajo riesgo o no) en los que por lo menos estuvo presente un profesional sanitario.

Ese trabajo demostró a partir de datos objetivos que en España, cuando se han dado tres condiciones básicas de seguridad en el nacimiento: unicidad, embarazo a término y asistencia sanitaria, el desarrollo del parto en el entorno doméstico no ha estado asociado a un mayor riesgo para la supervivencia del feto o del recién nacido. Así mismo los autores, conocedores de los límites de la metodología empleada señalaban claramente  en sus conclusiones que estos resultados convenía interpretarlos con suma prudencia por sus posibles sesgos en uno u otro sentido.

Entonces, ¿podemos sacar alguna conclusión útil de este trabajo?

Han quedado evidenciadas las limitaciones de este nuevo trabajo con relación al conjunto de la investigación sobre seguridad de los partos en casa y con relación a su posible extrapolación fuera del particular contexto sanitario estadounidense; no obstante, hay por lo menos dos aspectos de interés en los resultados obtenidos.

El primero es el valor que tiene la presencia de un profesional sanitario en el parto. No podemos precisar en qué medida pero se hace obvio que este es un elemento clave para que la seguridad del parto domiciliario sea equiparable a la del parto hospitalario. .

El segundo elemento clave es la valoración cuidadosa de posibles factores de riesgo. Cuando en los partos domiciliarios no se ponen determinados límites (tiempo máximo de gestación, detección de macrosomías, etc.) los resultados pueden acabar siendo adversos.

Las garantías de seguridad del parto domiciliario solo han sido demostradas hasta la fecha en partos clasificados como de bajo riesgo atendidos por profesionales sanitarios. Este trabajo muestra que salirse de ese marco puede suponer asumir riesgos innecesarios para la salud del bebé. Los partos en casa “a la americana”, sin un sistema de salud público de calidad disponible para todos, sin control sobre la cualificación sanitaria de las personas que realizan la asistencia, sin garantías de un correcto seguimiento del embarazo y sin discriminación previa de factores de riesgo no son una alternativa razonable.

Además de esta conclusión señalamos dos pequeños detalles más

  • El análisis minucioso de las tablas del estudio apunta a que los resultados obtenidos en partos domiciliarios por mujeres que ya han parido anteriormente son bastante mejores que los partos domiciliarios de mujeres primíparas. Algo que ya había comenzado a comentarse en algún trabajo anterior y sobre lo que convendría profundizar en próximas investigaciones.
  • Otro aspecto significativo y sobre el que los autores procuran pasar de puntillas:  Los resultados de partos atendidos por matronas en hospitales son considerablemente mejores que los obtenidos por sus compañeros ginecólogos en el mismo entorno.